在江西省湖口县，自医保基金专项整治行动开展以来，当地始终坚持监管与惠民双向发力：以铁腕整治守护基金安全，以智慧赋能擦亮医保服务，以务实举措织牢民生底线，推动整治成果持续转化为惠民实效。

利剑高悬从严监管 筑牢基金安全屏障

基金稳健运行是惠民政策落地的重要根基，湖口县医保部门重拳出击，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保及各类违法违纪行为。

数据赋能监管，当地充分依托医保反欺诈大数据监管平台、慢病智能监管系统开展监管，今年1月至7月，共接收定点机构上传数据75363条，拦截违规数据8383条，拦截违规金额162万元。

强化联动办案，湖口县出台医保、公安、检察、卫健、市场监管等多部门协同共治机制，完善线索移送、联合办案工作闭环。目前已行政立案42件，行政处罚金额59.22万元，向相关部门移交问题线索共57件，已刑事立案6起，解除、暂停两定机构医保协议共22家，形成了有力震慑。

大力挽回基金损失，自2026年专项整治开展以来，共挽回基金损失1106万元，其中追回违规医保基金425万元，第三方意外伤害核查拒付519万元，慢性病智能审核拒付131万元。

智慧赋能优化服务 打造医保服务新亮点

湖口县在严抓基金监管的同时，当地聚焦群众办事堵点，推进医保服务数字化转型。

把好医保经办服务关，针对咨询热线高峰拥堵、人工接待时段有限等难题，上线医保AI智能语音客服系统，提供7×24小时全天候应答，系统咨询分流率突破51%，有效缓解了医保热线人工来电高峰拥堵、咨询电话等待时长久的问题。

把好待遇享受落实关，湖口县优化认定程序，助力门诊慢特病待遇审批提速，实现一类慢性病即时推送认定并完成系统登记，二类慢性病每周定时开展审批，待遇认定时间由20个工作日缩减至5个工作日。

精准施策纾解民忧 织密多层保障安全网

围绕群众就医急难愁盼，湖口县推出一系列靶向惠民举措。

落实“两病”免费用药：推动慢病保障下沉基层，在全县13所乡镇分院实施高血压、糖尿病“两病”免费用药政策，农村慢病患者无需往返县城，在家门口即可领取基础药物，切实减轻了长期用药负担与出行成本。截至7月底，已对29225人次门诊患者“两病”费用进行减免，减免费用20.60万元。

设立保障兜底防线：湖口县政府创新设立社会救助险，由政府出资680万元专项资金，委托商业保险公司承办，7月1日起为全县近23.5万名参保群众统一投保，在基本医保、大病保险、医疗救助三重保障之上夯实第四重防护；参保居民因疾病或意外产生自付医疗费超出5万元的部分，按70%比例予以赔付，单人每年医疗救助最高赔付30万元，全县年度赔付总额上限800万元，有效缓解了重病家庭的高额自付费用压力，从源头防范因病致贫、因病返贫。

下一步，湖口县将持续巩固专项整治成效，健全基金常态化监管机制，同时不断升级智慧医保服务，丰富多层次保障供给，持续把医保红利送到群众身边，切实增强群众的获得感与幸福感。（记者 曾庆华 通讯员 饶琪）